FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA PPNI KABUPATEN REMBANG

Rembang,                             2011

Perihal: Pendaftaran anggota

Kepada Yth. Ketua PPNI Kab Rembag Di Rembang

Yang bertandatangan di bawah ini :

NIRA	3	3	1	7			0	7
	Jateng		Rbg		Pend		Th		No

Nama                             :

Tempat/tgl lahir               :

NIP/NIK                       :

Pendidikan terakhir        :

Tempat bekerja             :

Agama                          :

Alamat                          :

Gol Darah                     :

Dengan ini mengajukan untuk menjadi anggota PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA Kab. Rembang dengan ketentuan bersedia mengikuti dan mentaati Anggaran Dasar/ Anggaran Rumah Tangga (AD/ART) PPNI, bersedia aktif mengikuti kegiatan organisasi yang dilaksanakan PPNI dan atau Badan Kelengkapan PPNI.

Sebagai persyaratan untuk mengurus KTA ( Kartu Tanda Anggota) PPNI kami lampirkan :

1.    Fc. Ijazah keperawatan terakhir          1 Lbr

2.    Pas Foto berwarna 4X6                     1 Lbr

3.    SIP                                                    1 Lbr

Demikian permohonan saya atas perhatian Ketua PPNI Rembang kami ucapkan terima kasih

Mengetahui Ketua PPNI Komisariat ………………… ……………………………………

Pemohon ................................................

Kain Jas PPNI          Rp.135.000    : Ya / Tidak

Kain Batik PPNI ,     Rp.80.000      : Ya / Tidak

Lencana PPNI          Rp. 5000        : Ya / Tidak

Berminat S1 Kep                             : Ya / Tidak

Berminat BTCLS                             : Ya / Tidak

SIP habis Tahun                              :

Bagi rekan sejawat di kabupaten Rembang yang belum menjadi anggota PPNI Kab. Rembang silahkan mengisi formulir seperti tersebut di atas atau silahkan download disini